Ognjena znamenja na telesu opazimo kot ostro omejene lise, ki so rdeče do vijolične barve in posameznika spremljajo že od rojstva.

Nezdravljena ognjena znamenja imajo lahko velik negativen vpliv na čustva in psiho posameznika ter v nekaterih primerih tudi na zdravje, zato jih je potrebno zdraviti. V Derma centru Rogaška ognjena znamenja zdravimo s PDL laserjem v celoviti obravnavi pacienta. Priporočamo čim prejšnje zdravljenje, že v zgodnjem otroštvu, saj je koža z leti manj primerna za terapijo, tudi učinek je manjši.

Kaj je ognjeno znamenje?

Ognjeno znamenje (lat. Nevus flammeus) je benigna prirojena malformacija kapilar v koži, ki se pojavi v obliki ostro omejene lise rdeče do vijolične barve. Pojavlja se pri 0,3 % novorojenčkov, v glavnem na obrazu in vratu, lahko pa tudi drugje na telesu. Redko izgine brez posega z žilnim laserjem. Velika večina se jih z leti poslabša, postane bolj intenzivne barve in se zadebeli  v t. i. hipertrofične lezije, ki jih je zelo težko zdraviti. Zadebelitev je pogosta, srednja starost pojavljanja je 32 let. Nad 50 letom starosti je 70 % ognjenih znamenj zadebeljenih[1].

Naravni razvoj ognjenega znamenja in s tem povezani zapleti

Nezdravljena ognjena znamenja se z leti zadebelijo in lahko povzročajo zdravstvene težave. Če se nahajajo v okolici oči ali ust, lahko vplivajo na njihovo funkcijo, pojavljajo se krvavitve in povzročajo zmeraj bolj neprijeten videz. Ognjena znamenja na vekah so lahko povezana s pojavom glavkoma. V primeru, da so na obrazu ali drugih vidnih mestih telesa, povzročajo čustveno stisko in motnje pri socialnem življenju prizadetih oseb.

Zdravljenje ognjenega znamenja s PDL laserjem

PDL laser (595 nm) je vrsta žilnega laserja, ki ima največ dokazov o učinku na ognjena znamenja in ima najmanj stranskih učinkov. Zaradi teh značilnosti je ta žilni laser prva izbira pri zdravljenju ognjenih znamenj.

Mehanizem delovanja PDL laserja je po principu selektivne absorpcije svetlobe laserja v žilnih strukturah, kar povzroči njihovo pregrevanje, propad in izločanje razpadnih produktov iz telesa skozi limfne poti in naravnega luščenja kože.

Učinek PDL laserja je odvisen od petih značilnosti pacientov z ognjenimi znamenji.

• Starost – mlajši pacienti imajo boljše možnosti za dober učinek od starejših. Koža novorojenčkov in mlajših otrok je tanjša, ima manj kožnega barvila melanina in manj kolagena v usnjici. Vse našteto omogoči večji učinek svetlobe laserja, večjo absorpcijo v kapilarah in boljše pregrevanje njihovih sten. Najboljši učinek ima pri dojenčkih ≤ 6 mesecih življenja, ki imajo ognjeno znamenje na obrazu.

Zgodnje zdravljenje ima boljši učinek:

• 50-% izboljšanje – pričetek < 2 leti : 46 %
• 50-% izboljšanje – pričetek < 6 let : 24 %
• 50-% izboljšanje – pričetek > 6 let : 21 %

• Lokacija ognjenega znamenja

Najboljši učinek je na obrazu, na senčnem predelu čela, manjši na licih in najmanjši na predelu čeljusti. Obraz bolje pobledi kot pa vrat in telo. Najslabši je učinek na prstih rok ali nog. Učinek je povezan z debelino kože na teh mestih.

• Velikost ognjenega znamenja

Manjša kapilarna znamenja bolje pobledijo od večjih.

• Debelina ognjenega znamenja

V dveh tretjinah primerov se nezdravljeno ognjeno znamenje debeli, kar se zgodi po 32. letu starosti. Tanjša znamenja bolje pobledijo od zadebeljenih. Vzrok je v slabem prehajanju svetlobe PDL laserja v globino.

• Število ponovite terapije s PDL laserjem

Boljši učinek se doseže z več ponovitvami terapije. Pacienti, ki so imeli večje število ponovitev, so imeli dosegli večjo pobleditev ognjenega znamenja.

 Končni učinek terapije s PDL laserjem in omejitve

Najboljši dokazi o učinkovitosti pri zdravljenju ognjenih znamenj so pri uporabi PDL laserja: 43 % pacientov doseže > 75-% pobleditev ognjenih znamenj [2].

Manjši učinek zdravljenja ognjenih znamenj je pričakovati pri [2]:

• V primeru kombinirane žilne malformacije (npr. vensko- kapilarna) ali arteriovenske malformacije.
• Pojavu ognjenega znamenja na akralni regiji – dlani, stopala, prsti nog in rok.
• Temen fotototip kože (fototip IV ali višji) – po posegu se lahko pojavi hipopigmentacija kože!
• Višji starosti ob začetku zdravljenja – pri odraslih je zdravljenje manj učinkovito.

Dermatoskopija pomaga pri oceni uspešnosti zdravljenja

Ognjena znamenja se razlikujejo po tem, kako globoko se nahajajo žile ter kakšna je njihova velikost in število, kar je pa nemogoče napovedati. Namig se lahko dobi s pregledom ognjenega znamenja z dermatoskopom, kjer je videti globularni vzorec žil, značilen za lažje odstranljive, površinsko ležeče kapilare, linearen pa za težje odstranljive, globje ležeče kapilare.

Starost začetka terapije

Kdaj začeti?

Čim bolj zgodaj, tem bolje. Učinki pri majhnih otrocih so mnogo boljši kot pri starejših otrocih in odraslih. [3], [4]

Aktualna razhajanja strokovne javnosti o izvedbi anestezije pri majhnih otrocih

Decembra 2016 je FDA (Ameriška agencija za hrano in zdravila) izdala priporočilo, da se je treba izogniti anesteziji pri otrocih, starih manj kot 3 leta, razen v nujnih stanjih in v primeru nevarnosti poslabšanja zdravstvenega stanja. [5]

Izvedba ene same anestezije je varna, vendar je pri ognjenih znamenjih treba za doseganje dobrega učinka izvesti vsaj 10 ponovitev terapije s PDL laserjem, najhitreje v nekajtedenskih razmikih.

V zadnjih letih so se pojavile objave kliničnih študij, pri katerih so izvajali terapijo ognjenih znamenj s PDL laserjem pri dojenčkih in majhnih otrocih brez anestezije. [6]

Slednje v nekaterih strokovnih krogih velja za sporno, saj še nimamo dokončnih dokazov, da ponavljajoča se boleča terapija pri dojenčki in manjših otrocih nima negativnega vpliva na njihov nevropsihični razvoj.

Neonatalna bolečina ali zgodnji stres lahko vplivata na razvoj otrok (še posebej pri prezgodaj rojenih in manj kot 2 meseca starih). Ugotovljeno je bilo, da imajo otroci, ki so bili bolečini izpostavljeni v zgodnjem obdobju, manjšo toleranco na bolečino kasneje v življenju (iz študij o cepljenju). [7], [8]

STALIŠČE GLEDE IZVEDBE  TERAPIJE S PDL LASEREJM PRI NOVOROJENČKIH IN MANJŠIH OTROCI BREZ IN Z ANESTEZIJO

Nezdravljena ognjena znamenja imajo lahko velik negativen vpliv na čustva in psiho posameznika ter v nekaterih primerih tudi na zdravje, zato jih je potrebno zdraviti.  Izvedba PDL laserja brez anestezije pri novorojenčkih in majhnih otrocih ima manj resnih posledic v primerjavi s ponavljajočo se anestezijo, zato se priporoča naslednji način izvedbe:

Terapija s PDL laserjem in vrsta anestezije glede na starost:

> 1 mesec do 1,5 leta lokalna anestezija ali brez,

> 1,5 leta do 10 let poseg v splošni anesteziji pod nadzorom anestezista (izvajamo v Derma centru Rogaška),

> 8 do 10 let v primeru, da so motivirani za poseg zadostuje lokalna anestezija.

Poseg se ponavlja vsakih 6 tednov do 3 mesece.

V prvem letu življenju se brez anestezije izvede 5-6 terapij, oziroma 1-3 posege s splošno anestezijo na leto pri starosti nad 1,5 let.

Cilj zdravljenja ognjenih znamenj s  PDL laserjem je, da do vstopa v šolo čim bolje zmanjšamo njihovo barvo in velikost, kar zmanjša psihični pritisk pri vstopu v obdobje življenja, kjer prihaja do intenzivnega navezovanja socialnih stikov izven družine.

Kakšen je pričakovan učinek terapije s PDL laserjem?

Najboljši je pri majhnih otrocih in dojenčkih, saj jih ima 65 % jih ima zelo dobro izboljšanje (75-99-% pobleditev), 20 % zmerno izboljšanje in 10 % majhno ali nima izboljšanja.

Koliko terapij je potrebnih?

Slednje je težko predvideti, ocena se lahko naredi po izvedbi 2-4 terapij s PDL laserjem. Običajno je skupno treba narediti 10-15 ponovitev terapije. Prvih 5 do 6  terapij se ognjeno znamenje hitro izboljšuje, nato od posega do posega manj bledi in se zmanjšuje. Ognjena znamenja vijolične barve slabše bledijo kot pa tista, kjer prevladuje rdeča barva.

Kako oceniti učinek?

Standardizirane metode, s pomočjo katere bi zanesljivo in ponovljivo primerjali učinek zdravljenja ognjenih znamenj z žilnimi laserji, ni. Najbolje je narediti fotografijo z istim fotoaparatom, ki se izvede v istih svetlobnih pogojih. Izvedba fotografije pomaga oceniti napredek ali zastoj učinka zdravljenja

Kdaj prekiniti terapijo?

Slednje je zmeraj težka odločitev, saj so odzivi ognjenih znamenj na terapijo s PDL laserjem in drugimi žilnimi laserji zelo različni. Pred 3 terapijo ni mogoče oceniti odzivnosti na poseg. Učinek pomaga izboljšati spreminjanje parametrov naprave, način izvedbe, povišanje uporabljene energije svetlobnega toka itd. Prekinitev terapije je skupa odločitev, ki se sprejme v dogovoru s pacientom, starši in zdravnikom.

Galerija

Naročanje in dodatne informacije

Za naročanje smo vam na voljo vsak dan od ponedeljka do petka med 8:00 in 16:00 na telefonski številki:  064 12 80 15 ali preko e-pošte: info@derma-rogaska.si

Viri

[1] Hypertrophy in port-wine stains: prevalence and patients characteristics in large patient cohort.Van Drooge ALL, Beek JF. J Am Acad Dermatol.2012 Dec;67(6):1214-9.doi: 10.1016/j.jaad.2012.05.027. Epub 2012 Jun 28.

[2] Sistematični pregled in meta-analiza 51 študij, 3068 pacientov. (Therapeutic Strategies for Untreated Capillary Malformations of the Head and Neck Region: A Systematic Rewiev and Meta-Analyses. Cinkaraa G, Langbroek GB, Am J dermatol 2021 Sep; 22(5): 603-614.)

[3] Ashinoff R. Flashlamp-pumped pulsed dye laser for port-wine stainsin infany: earlier versuslater treatment.J Acad Dermatol 1991; 24:467-472

[4] Namba Y, Mae O, Ao M. The treatment of port wine stains with a dye laser: a study of 644 patients. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2001. 35:197–202.

[5] Avoiding General Anesthesia in Treating Port- Wine Stains in infants to Avoid Neurotoxic Events- Reply. JAMA Dermatol. 2019Jul 3. Doi: 10.1001/jamadermatol.2019.1133

[6] Jeon H, Bernstein L; ulsed Dye Laser Treatment of Port-Wine Stains in Infancy Without the Need for General Anesthesia; JAMA Dermatol. 2019 Apr 1;155(4):504.

[7] Taddio  et al. Effect of neonatal circumcision on pain response duringsubsequent routine vaccination.Lancet.1997 Mar 1;349(9052):599-603.doi: 10.1016/S0140-6736(96)10316-0.

[8] Hatfield LA. Neonatal pain: What`s age got to do with it. Surg Neurol Int. 2014; 5(Suppl 13): S479–S489.Published online 2014 Nov 13. doi: 10.4103/2152-7806.144630

[9] Feldstein S. Can long-term alopecia occur after appropriate pulsed-dye laser therapy in hair-bearing sites? Pediatric dermatologists weigh in. Dermatol Surg, 2015; 41(3): 348-51.